Это медицинская булимия?В мире науки и культуры
Новое медицинское устройство позволяет извлекать содержимое желудка для похудения. Чувствуете отвращение? А надо ли?
Нитин К. Ахуджа (Nitin K Ahuja)
Прибор AspireAssist могло бы стать наиболее удобным способом лечения ожирения. Оно работает как зонд для искусственного питания, только в обратном направлении: с помощью эндоскопа и крошечного лезвия врач помещает в желудок внутренний катетер и выводит его наружу через кожу. После этого пациент просыпается и идет домой с вживленным в живот круглым пластиковым клапаном. В течение следующих нескольких месяцев примерно через 20 минут после каждого приема пищи пациент соединяет дренажную трубку с этим клапаном и сливает значительную часть содержимого желудка прямо в унитаз.
Это вмешательство является последним в серии малоинвазивного оборудования, одобренного Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения ожирения. Ее сторонники ссылаются на отсутствие аргументов против того, что «аспирационная терапия» помогает людям терять вес. Критики же говорят о своем отвращении и утверждают, что это лишь способ хирургически спровоцировать расстройство пищевого поведения. Поводы для недовольства среди как профессионалов, так и сторонних наблюдателей находятся в диапазоне от сопровождающихся закатыванием глаз комментариев до полного негодования. Благодаря прямоте своей методики это новая стратегия лечения показалась многим отвратительной, безрассудной и опасно необдуманной.
Эти возражения подтверждают в корне ложное представление об ожирении как биологическом процессе. Действительно, активное беспокойство о том, что же является морально приемлемым вмешательством, говорит об упрямых предположениях типа «вес отражает характер человека». AspireAssist заостряет внимание на сохраняющейся напряженности между двумя противоборствующими концепциями: ожирением как многофакторной эпидемией и ожирением как отсутствием силы воли. Сознательное одобрение первой часто маскирует инстинктивное следование второй, оставляя нерешенным как сам вопрос, так и его причины.
В мировом масштабе рост количества страдающих от ожирения людей стал особенно заметен с середины 20-го века, и объяснить это помогут несколько значительных культурных сил. Началось все с индустриализации, которая способствовала сидячему образу жизни и всевозрастающему изобилию высококалорийных продуктов питания. Среди факторов, повлиявших на разнообразие видов ожирения в регионах, были проанализированы и более конкретные социально-политические условия, такие как неравенство доходов, приоритеты инвестиций в сельское хозяйство и недавнее повсеместное распространение подвергнутых интенсивной обработке продуктов. Эти силы противопоставлены метаболическим тенденциям, которые тысячелетиями развивались в совсем других условиях — а именно в условиях относительного дефицита, когда человек ел, при любой возможности. В последнее время исследования в области физиологии человека предоставили обширное представление о сложности этой системы, ее изменчивости и уязвимости.
Развивающаяся проблема набора веса поддерживала «медикализацию ожирения» — его восприятия как болезни, которая должна решаться медицинскими работниками в специализированных учреждениях. Эта концепция, в свою очередь, привела к разработке целого набора методов лечения ожирения помимо обычно рекомендуемых диет и физических упражнений. Сегодня существует множество отпускаемых по рецепту лекарств для потери веса. А бариатрическая хирургия, которая заключается в уменьшении объема желудка или укорачивании части тонкой кишки, появилась несколько десятилетий назад и стала самым обычным делом благодаря совершенствованию технического оборудования и улучшению результатов лечения.
И тем не менее, никаких чудодейственных средств в области борьбы с лишним весом выработано не было: диеты и лекарства приносят в основном скромные и временные результаты, а хирургическое вмешательство — удовольствие не только довольно дорогое, но и чреватое осложнениями. Поэтому возникли альтернативные варианты, более агрессивные, чем диеты, но менее инвазивные, чем хирургические операции. Сюда и относятся устройства, которые располагаются внутри желудка и создают ощущение сытости, рукавная резекция желудка для снижения всасывание пищи, и, конечно, прибор AspireAssist. Все они основываются на понимании ожирения как механической проблемы, требующей механического решения.
В эпоху превращенного в болезнь ожирения по-прежнему актуальна моральная сторона вопроса касаемо лишнего веса. Склонность к полноте является клеймом, несмотря на свою растущую распространенность. Борьба с лишним весом веса, даже успешная, является основанием для суждения о личностных качествах человека. Исследования в области социологии, например, показывают, что пациенты, прибегавшие к помощи бариатрической хирургии, считаются более ленивыми и менее авторитетными, чем сидящие на диетах и занимающиеся спортом. Благодаря своей элементарности устройство AspireAssist помогло осветить эти устаревшие предрассудки и предоставило благоприятную возможность их детального исследования.
Возникающие на эстетической почве возражения против AspireAssist появились на достаточно общих основаниях, о чем свидетельствуют заголовки, называющие его «отвратительным». Использование AspireAssist нарушает естественные границы организма, довольно бесцеремонно раскрывая его внутреннюю работу всему миру. Мысленный образ химуса —полупереваренного содержимого желудка — может быть инстинктивно неприятным как вид рвоты или экскрементов. Другим же искусственное выставление напоказ содержимого желудка при данном виде вмешательства кажется однозначно раздражающим.
В этих выражениях физического отвращения спрятан менее явный, но не менее значительный элемент моральной брезгливости. Наглядным примером служит один из комментариев ведущего ночного ток-шоу Стивена Колберта, который сказал, что «многие пациенты так обожают свои вживленные рвотные устройства, что хотят сохранить их навечно». Этот эпизод играет на отвращении зрителей, характеризуя прием калорий как радостное событие, в связи с чем ожирение выставляется в неблагоприятном свете потворства своим желаниям.
Другие критики рассматривают лечение намеренным удалением пищевых продуктов равносильным «медицински одобренной булимии». Прибор AspireAssist стал, насколько мне известно, единственным одобренным FDA бариатрическим вмешательством, которому в онлайн дискуссиях предшествует предупреждение о возможной негативной реакции. Режим действия устройства считали достаточно опасным с точки зрения стресса, вызванного одним только его описанием, как среди больных с расстройствами пищевого поведения, так и среди уже вылечившихся пациентов. Смешение понятий булимии и ожирения, однако, ослабляет серьезность каждого из них в отдельности. Эта критика в неявной форме изображает избыточный вес как самостоятельное расстройство пищевого поведения и создает в корне неправильное понимание того, как ожирение возникает и почему от него так нелегко избавиться.
Количество исследований биологических первопричин ожирения продолжает стремительно возрастать. Тот факт, что несмотря на такой объем данных мы продолжаем задавать элементарные вопросы о механизме развития этого заболевания, свидетельствует о высокой степени сложности проблемы. Преуменьшить значение этой мультифакторной болезни до разговоров о безвольном поведении — значит представить ее в искаженном виде.
Когда я в 2007 году поступил в медицинскую школу, про массу тела нам рассказали с точки зрения простой термодинамики: изменение веса равно потреблению калорий минус расход калорий. Современные исследования, однако, уделяют все больше внимания множеству различных промежуточных стадий в процессе возникновения ожирения, принимая на веру тот факт, что потребление и расход энергии сильно отличаются в зависимости от конкретного человека. Ввиду опасения, что AspireAssist может уменьшить важность личной ответственности в борьбе с ожирением, стоит учитывать множество предрасполагающих факторов, которые существуют за пределами личного контроля.
Задействованные переменные величины делятся на две основные категории: «гомеостатические» и «гедонические». Гомеостатические факторы риска относятся к метаболической физиологии — различным способам, с помощью которых тело себя поддерживает. Эти факторы риска были выявлены практически на всех уровнях биологической организации. Обширные полногеномные исследования выделили несколько генов, которые могут предрасполагать людей к набору веса. Испытания на животных показали, что определенные пищевые риски в процессе развития могут влиять на то, как гены выражаются в начале жизни и, как следствие, каким образом в дальнейшем откладываются калории. С точки зрения внутренних органов считается, что люди с избыточным весом могут иметь определенные отклонения в движении их внутренностей, такие как, например, склонность к задержке поступление переваренной пищи из желудка в тонкий кишечник. Риск также может зависеть от кишечной микрофлоры и взаимодействия между бактериями внутри пищеварительного тракта; по крайней мере существует один случай стремительного и неожиданного увеличение веса у женщины после терапии фекальной трансплантации от донора с избыточным весом.
Гедонические переменные, с другой стороны, представляют собой экологические раздражители, такие как уровни напряженности и вкусовые качества пищи, а также психологические факторы риска, такие как настроение, схема тела и представления о медицине. Помимо влияющих на увеличение веса гедонических факторов нужна еще честная оценка для признания их глубокой взаимосвязи с физиологической сферой. Стресс, например, может влиять на экспрессию генов.
Устройство удаляет треть каждого приема пищи: это явное отсутствие терапевтической деликатности вызывает неделикатные способы представления проблемы ожирения.
На пересечении гомеостатического и гедонического состояний есть еще два, особенно значимых: голод (позыв к приему пищи) и насыщение (чувство сытости). Настоящие исследования описывают эти состояния как продукты сложного нейрохимического механизма, отрегулированного путем обусловленного познания в течение первых лет жизни и контролируемого нестабильным гормональным фоном. Таким образом, хотя это может привлекать представителей отдельных гомеостатических и гедонических подтипов ожирения, две эти категории риска часто переплетаются в действительности.
AspireAssist может пошатнуть наше восприятие всей сложности этого процесса. Кажется, что устройство, которое удаляет примерно треть калорийности каждого приема пищи, работает на том же элементарном уровне термодинамической арифметики, с которым я столкнулся только поступив в медицинскую школу. Это явное отсутствие терапевтической деликатности вызывает неделикатные способы представления проблемы ожирения.
Некоторые критики опасаются, например, что одного только AspireAssist для изменения поведения не достаточно. Искусственное избавление от еды без потери ее вкусовых качеств, как они утверждают, неэффективно как долгосрочная стратегия потери веса. Недавняя статья об аспирационной терапии в «Британском медицинском журнале» обращается к сомнительным рассказам последних лет существования Римской империи, когда упадок нравов был якобы настолько широко распространен, что вызывание рвотного рефлекса стало обычным способом пережить многодневные застолья. В той степени, в которой данная отсылка соответствует давнему взгляду на ожирение, AspireAssist только подливает масла в огонь.
Испытатели прибора на эту критику реагировали, хотя этому часто не придают значения. Недавнее предварительное исследование показало, что привычек к компульсивному перееданию в ходе эксперимента не возникло. Вообще, были основания полагать, что имели место только положительные изменения поведения. После тщательного подсчета калорий, содержащихся как в пробных блюдах, так и желудочных аспиратах, было установлено, что на промывание желудка приходилось лишь 80 процентов наблюдаемой потери веса. В результате исследовательская группа предположила, что устройство способствовало более медленному пережевыванию пищи, повышению потребления воды и более структурированному режиму питания, что ведет к дополнительному ограничению калорий.
Еще предстоят исследования в сфере безопасности и эффективности, однако пока что прибор представляется конкурентоспособным наряду с другими малоинвазивными бариатрическими вмешательствами. На индивидуальной основе AspireAssist помогает гораздо больше, чем вредит. Для многих сторонних наблюдателей зрительный образ аспирационной терапии остается непростительно отвратительным. Но мы приходим к пониманию того, как общество сегодня настраивают против полных людей, и должны стать более открытыми для эффективного лечения.
В целом, ценность расширяющегося набора методов лечения ожирения связана с тем, что определенные пациенты будут однозначно хорошо реагировать на определенные процедуры. Особые сочетания и интенсивности гомеостатических и гедонических факторов риска будут различаться, как например, то, что на первый взгляд выглядит как одна и та же болезнь, скорее всего, представляет собой множество различных путей к общему физическому проявлению. Биологический путь каждого конкретного пациента к ожирению, приводит, в свою очередь, к определенному набору терапевтических целей, которые могут включать, к примеру, нейрогормональную дисфункцию в одном случае, дисбаланс микроорганизмов в другом и аффективное расстройство в третьем.
Эта концепция согласуется с нашим растущим вниманием к индивидуализированной медицине, оптимизирующей процедуры путем их адаптации к индивидуальным особенностям человека. Это обеспечивает особенно аргументированную базу для размышлений относительно лечения избыточного веса, которая предполагает, что утвержденные оперативные меры, поодиночке или в сочетании друг с другом, могут быть задействованы более точными способами.
Эта модель обязательно включает в себя устройство AspireAssist, каким бы непродуманным не казалось его действие. Перед назначением аспирационной терапии врачи должны тщательно отследить возможность возникновения склонности к компульсивному перееданию в ходе использования этого прибора у всех, кроме наиболее восприимчивых пациентов. В то же время вероятность пересечения ожирения и нарушений пищевого поведения вовсе не означает, что это происходит всегда. Совместное проявление этих двух процессов в незначительном числе случаев не исключает потенциального преимущества устройства в большинстве остальных.
Устройство поможет обойти привычные для борьбы за здоровый вес принудительные процессы.
AspireAssist — только один из многих малоинвазивных методов лечения ожирения среди последних или активных разработок. FDA недавно одобрило два проекта эластичных внутрижелудочных баллонов, призванных ограничивать потребление калорий в течение несколько месяцев. Для имплантации в тонкий кишечник используются специальные рукава, препятствующие всасыванию проходящих через его ткани питательных веществ. Существует еще электрический стимулятор под названием «Маэстро», который имплантируется хирургически для воздействия на блуждающий нерв, прямой канал связи между кишечником и мозгом (немного неясно, как именно эти импульсы помогают бороться с ожирением, но рабочая гипотеза предполагает вмешательство в механизм возникновения чувства голода). В некоторых медицинских центрах для уменьшения всасывания намеренно удаляют ткани желудка.
Как и AspireAssist эти меры представляют собой механические ограничения физиологиюи пищеварения. Судя по количеству комментариев, эти самые другие вмешательства не представляют особых проблем в контексте эстетической или моральной восприимчивости. А аспирационная терапия, напротив, откровенно связывает процесс приема пищи с походами в туалетную комнату. Среди упомянутых здесь альтернативных вариантов только этот прибор частично находится вне тела; и только он требует регулярных ручных манипуляций, делая лечение особенно заметным и активным процессом.
В принципе, аспирационная терапия приравнивает лечение избыточного веса к продолжительному нарушению физиологических процессов. Это нарушает работу тучного организма в неправильном направлении — телесные изменения происходят без дополнительной нагрузки на мозг. А где дурнота, пот, самопожертвование? Где жесткие ограничения, где боль? Устройства наподобие AspireAssist помогут обойти привычные для борьбы за здоровый вес принудительные процессы.
В конструкции AspireAssist существуют обоснованные ограничения, хоть и не сразу заметные. В комплект входит счетчик на 115 аспирационных манипуляций, который затем необходимо обнулить улечащего врача. Контролируемое использование прибора в долгосрочной перспективе способствует деликатной перестройке мышления и поведения, осторожной корректировке заданных метаболических и мотивационных величин. По предположению автора экспериментального исследования Шелби Салливан, одним из лечебных свойств данного устройства может быть наглядность его действия: вид покидающей тело частично переваренной пищи может способствовать более тщательному подходу к диете.
Надо признать, что подобное более честное объяснение действия AspireAssist — это именно то, на что надеются его производители. Оно отражает саму суть имиджевой рекламы устройства — помощь пациенту в качестве посредника, а не поиска легких путей, плюс термин «аспирация» с его двойным значением стремления идти вперед и удаления содержимого желудка. Более циничные критики данного метода обратили внимание, что обладатель соответствующего патента Дин Камен также разработал электрические самокаты Сегвей (Segway), и сравнение это имеет две основные цели. Во-первых, привлечение внимания к коммерческой мотивации AspireAssist, оспаривание его лечебных свойств и определение его как плода рыночных сил. Во-вторых, попытка окрестить обе технологии факторами содействия праздности с целью избежания физического труда.
Ни один аргумент не кажется мне особо убедительным. Готовые финансовые стимулы бариатрической медицины, которые должны быть очевидны даже самым случайным наблюдателям, были и будут в ответе за постоянные инновации в своей области. Существует изобилие механических вмешательств в процесс похудения, и все они направлены на помощь большому количеству пациентов, которым не помогают меры по поддержанию здорового образа жизни. Сортировка всех этих вариантов лечения в соответствии с их преимуществами подтверждает устаревшую систему ценностей, которая упускает из виду главное.
Если прибор AspireAssist продолжит оскорблять людей своей прогрессивной смелостью и искусственностью, мы тоже могли бы припомнить все искусственные элементы современной эпидемии ожирения и породившей ее культурной среды. Искреннее стремление к здоровью и хорошему самочувствию предполагает готовность к эффективным методам лечения, даже если на первый взгляд они кажутся неподходящими.
Нитин Ахуджа — гастроэнтеролог Университета Джонса Хопкинса в штате Мэриленд. Степень доктора медицины получил в Мичиганском университете. Проживает в Балтиморе.
Источник:
